中医经验：成肇仁巧用四妙丸验案

中医经验：成肇仁巧用四妙丸验案 陈静 湖北中医药大学 09中医七年制班

　　四妙丸出自清代张秉成所著《成方便读》，是在《丹溪心法》二妙散的基础上加川牛膝、薏苡仁水泛为丸而成。张秉成在原书中写有：“以邪之所凑，其气必虚，若肝肾不虚湿热决不流入筋骨。牛膝补肝肾强筋骨，领苍术黄柏，入下焦而祛湿热也。再加苡仁，为四妙丸。因《内经》有云，治痿独取阳明。阳明者，主润宗筋，宗筋主束筋骨，而利机关也。苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络，故四味合用之，为治痿之妙药也。”二妙散（苍术、黄柏）主治湿热下注证，功效清热燥湿。四妙丸与二妙散相比，清热利湿之功更著，且兼可补益肝肾。笔者有幸跟师湖北中医药大学成肇仁教授学习临床，见其将四妙丸改为汤剂，灵活加减，使其不仅仅局限于张秉成原书所治痿证，扩大了四妙丸的临床应用范围，现举案例三则如下。

　　滑膜炎案

　　某男，2012年9月23日来诊。右膝关节肿痛3天，屈伸活动受限，伴全身烘热，小便黄且有异味。舌暗红苔微黄而腻，脉沉细弦。西医检查：滑膜炎。中医诊断：湿热痹证。病机为湿热痹阻关节经络，气血运行不畅，筋脉失养。治法：清热除湿，消肿止痛。处方：苍术12克，黄柏12克，川怀牛膝各15克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，泽泻15克，猪苓10克，胆南星10克，僵蚕10克，车前子30克，泽兰15克，桃仁10克，红花10克，忍冬藤30克，鸡血藤30克，络石藤30克，酒军10克。7剂，水煎，日1剂，分3次服。 

　　服用上方7剂后右膝关节肿痛好转，但左膝关节肿痛发作，伴右锁骨肿痛，舌脉同上。守上方去酒军，加寒水石30克（先煎），知母10克，制川乌10克（先煎），又服数剂病愈。

　　按：茯苓、泽泻、猪苓为成肇仁利小便常用药物。茯苓甘淡，《本经》记有“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”，可行肺之治节，心之血脉，脾之运输，肝之疏泄，肾之气化而达到“利小便”的目的。另外，茯苓还可以利水理气，去菀陈莝。泽泻甘淡微寒，能泻水邪以利小便，内滋阴气以强肝肾。泻水能坚阴，阴坚又能行水，故具有双向调节的功效。猪苓利水道，通小便，既利肾中之水，又清肾中之热。胆南星善解风痰热滞，僵蚕祛风化痰，软坚散结；桃仁、红花、泽兰三者活血化瘀，利水消肿。忍冬藤清热疏风、通络止痛，鸡血藤行血养血、舒筋活络，络石藤祛风通络、凉血消肿，共行通络止痛之功。由全身烘热、小便黄且有异味，可知患者虽病属湿热，但以热偏盛，加酒大黄清热泻火、凉血逐瘀，导湿热而出。大黄攻下力强，恐久用伤正，二诊时易为咸寒的寒水石，咸能软坚，寒能清热，与知母相合，均可入肾经泻火。风性善行数变，加祛风除湿、温经散寒力强的制川乌，去性取用。诸药相合，以收全功。

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