治病当循表里先后

徐春丽 山西省中医药研究院　冯文全 山西中医学院

　　跟随山西中医学院第二中医院高建忠老师抄方有年，每每感慨老师临证处方循规蹈矩而又不落俗套。表里先后，这一中医临证极常识性的理念，在老师的处方中反复体会，又是一番滋味。

　　案 例

　　冯某，女，52岁。2010年10月10日初诊。主诉胃脘不适近1年。胃镜检查提示“慢性胃炎”，多方治疗，效果欠佳。诊见：时有胃痛、胃脘痞满、灼热，呃逆，腹满，大便2日1行。左耳耳鸣，口疮屡发，口干喜饮，饮则小便，大便不调，后背不舒。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉沉弦。证属阳虚饮停，治以温阳化气，五苓散加减。处方：猪苓10克，茯苓10克，生苍术10克，肉桂3克，泽泻10克，陈皮6克。4剂，水冲服（用免煎剂），日1剂，早、晚分服。

　　10月14日二诊：药后矢气增多，口干，饮则小便明显好转，胃脘部不适有好转但仍不舒。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉弦缓。证属中焦痞滞，升降失司。治以辛开苦降，半夏泻心汤加减。处方：姜半夏10克，陈皮6克，干姜3克，黄芩10克，黄连3克，吴茱萸3克，厚朴6克，炙甘草3克。5剂，水冲服（免煎剂）。11月因“感冒”再次就诊，诉上次药后诸症俱解，自行停药。

　　体 会

　　本案见症杂乱，本以为老师会从中焦入手，“执中州以运四旁”。没想到治疗该胃病患者，先五苓后泻心，用药先后次第，井然有序，仅服9剂，全身及胃部近1年的症状即消失。

　　本案初诊在胃脘部痞满、疼痛的基础上，出现了上见口干、口疮、耳鸣，下见饮则小便、大便不调等症状，结合舌质没有明显热象，舌苔薄白腻，脉弦而沉，考虑水饮为患，故先用五苓散恢复全身的津液代谢和循行，恢复水液的气化。因中焦有气机阻滞，故在不影响全身气化的基础上稍加一味陈皮理气健脾。4剂后感觉排气增多，意味着中焦气机流通。待全身的饮邪运化后再转到治中焦上，专治胃脘部痞满。

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