用排除法诊断半表半里证第 3 页

　　如何诊断半表半里证

　　如果见到典型的半表半里证，符合少阳病、厥阴病提纲条文的，可以直接判断。如见到“胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦”之症，则可以直接判断为少阳病小柴胡汤证，从而可以给予小柴胡汤治疗。对于复杂病症，难以直接根据条文提纲判断的，可以采取排除法。

　　半表半里为诸脏器所在，病邪郁结则往往影响某一脏器、或某些脏器，所以证情复杂多变，不似表证、里证为证单纯，故不似表证、里证那样可以提出简明的概括性提纲。如少阳病的提纲症“口苦、咽干、目眩”亦只是提出简明的概括特征，对于半表半里的阳证来说，这个提纲是不能完全概括的。同样，对于厥阴病而言，厥阴病的提纲条文“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。同样是不能完全概括的。因此，临床有时候并不能够根据条文提纲来判断是否属于半表半里证。这时可以采取排除法，即排除了病位在表、在里，就可以判断出是半表半里之证，再进一步结合寒热、虚实的情况，可以判断出是偏于阳证的少阳病还是偏于阴证的厥阴病，然后再进一步辨方证。

　　《伤寒论》中，六经排列顺序为太阳病、阳明病、少阳病，少阴病、太阴病、厥阴病。在三阳病中，少阳排到最后，在三阴病中，厥阴病排到最后，都是由于表里易判的缘故，对于排除了表、里的证，自然归属于半表半里证，因此半表半里证排到表证、里证的后面。

　　病案举例

　　患者张某，2010年1月15日就诊。自觉心悸、气短，易紧张，长出气后可缓解，乏力疲惫，眠差，夜间易醒，醒后难眠，夜间咽中如有炙脔，腿根发紧，下肢窜痛至足跟，口干，心烦，不易汗出，经量少，四逆，便不调，偶有便鲜血。脉细，舌淡、暗、大，苔薄。

　　按：该案症状较多，一时之间难以确定该用何方治疗。但采用经方“先辨六经继辨方证”的原则，则问题应手而解。因患者并无明显的发热、恶寒等表证，也无明显大便秘结、大便溏泄的里证，故可以排除表证、里证，故考虑该案属于半表半里证。然后再结合口干、心烦、四逆、月经量少，为血虚郁热，证偏于阴性。故至此可以确定为半表半里的阴证，即厥阴病。由此可见，此处的四逆、月经量少为半表半里虚寒，同时郁久化热，兼夹水饮上冲，可见心烦、心悸、气短、眠差等，故治当以清上温下，调和寒热，养血利饮，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。处方：柴胡12克，黄芩10克，天花粉12克，生龙牡各15克，川芎6克，桂枝10克，干姜10克，当归10克，白芍10克，苍术10克，泽泻12克，茯苓12克。7剂，水煎服。

　　1周后复诊，心悸、气短、紧张、眠差等症状大减，遂据证调理处方，2周后诸症近愈。

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