同病异治退热案2则第 2 页

　　大青龙汤原方中更用生姜、大枣以滋汗源，鼓舞正气，以防邪入太阴。大青龙汤方后云：“温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”大青龙汤发汗力峻猛，从其药后不需“覆”可知。为防止汗多亡阳，故要求汗出后不可再汗。

　　此案中未用生姜、大枣，是因病房煎药室未备。患者服药后泻下5次，可能是水饮之邪从后阴而出的表现，也可能是未加用生姜、大枣，正气部分受损的原因。从患者泻下5次而精神佳来看，考虑为前一种可能。生姜在方中还有解表发散水气的作用，因未使用，故服药后患者汗出并不太多。

　　案2  侯某，男，60岁。主因“阵发胸闷痛、憋气4年，加重半年”于2010年6月24日入院。患者目前诊断考虑为“冠心病，充血性心力衰竭，心功能Ⅲ级，慢性肾功能衰竭（CKD5期），肾性高血压，肾性贫血，代谢性酸中毒，继发性甲状旁腺亢进，低氧血症”等疾病，进行维持性血透的治疗。患者住院期间出现腹泻，便常规、球杆比等均无异常，给予培菲康、乳酸菌素片口服无改善，并出现发热，X线胸片提示：“慢性支气管炎合并左下肺感染，肺气肿合并两肺上叶肺大泡”。2010年7月15日诊见：发热，体温37.2℃，恶寒，无汗，泄泻（大便每日5~10次），小便黄。辨证属太阳、阳明合病，治以外开太阳，内清阳明为法，方用葛根汤合葛根芩连汤。处方：葛根15克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草9克，生石膏30克，麻黄9克，黄芩6克，黄连6克。1剂，水煎服。患者服药后，腹泻止，恶寒、发热已，体温正常（36.8℃），停药，次日出院。

　　按：《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”宋代朱肱《南阳活人书·问下利者》有曰：“伤寒下利多者，须辨识阴阳。”案3患者，虽年高多病而有下利，但有发热，恶寒之表证，而无典型的吐利、四肢厥冷、躁烦等里证。当然，出现这些里证的时候，我们急当回阳救逆。根据恶寒、发热辨为太阳表证未解，无明显里证，故将下利辨为阳明下利。此处的“自下利”，与大承气汤证的热结旁流不同。大承气汤证为燥屎内结，逼迫水液从旁而下，故非大剂硝、黄无以动燥屎。葛根汤证为表邪不解，水邪下趋，邪已有出路，与热邪下陷之协热下利不同，不可同日而语。

　　通过发汗，外散水邪，阳气能够上达，下利自能停止。方中以麻黄、桂枝合用发汗解表，葛根升阳，以利水邪的外散，阳气的上达。生石膏、黄芩、黄连以清阳明之热。诸药合用，邪去正复，1剂而愈。

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